ledzw

Powięź piersiowo-lędźwiowa odkryta na nowo

Odcinek lędźwiowo-krzyżowy kręgosłupa odgrywa kluczową rolę w utrzymywaniu posturalnej stabilności ciała człowieka. Jednakże, sam kręgosłup w połączeniu ze stawami  i więzadłami tego odcinka, nie byłby w stanie zapewnić tej funkcji, gdyby nie „wsparcie” ze strony układu mięśniowo-powięziowego [17,18]. Niezwykle istotna funkcja przypada tutaj powięzi piersiowo-lędźwiowej, która jest jedną z najbardziej złożonych  powięzi  naszego ciała.

Powięź piersiowo-lędźwiowa (thoracolumbar fascia – TLF) według Langevin i in. może być przyczyną dolegliwości bólowych w rejonie dolnego odcinka kręgosłupa  [4,5]. Problemem jednak jest fakt, że powięź jest tkanką mało poznaną i dotyczy to również  powięzi TLF. Z anatomicznego punktu widzenia, wyróżnia się w niej trzy podstawowe warstwy (aczkolwiek spotkać można również podział dwuwarstwowy). Dwie z nich są częściami grzbietowej warstwy TLF, składającej się z blaszki powierzchownej i głębokiej. Jako trzecią wymienia się warstwę przednią TLF (jest ona pomijana w modelach dwuwarstwowych, bowiem traktować ją można jako przedłużenie powięzi poprzecznej brzucha).

Powierzchowna blaszka grzbietowej warstwy TLF przyczepia się do wierzchołków wyrostków kolczystych kręgów lędźwiowych, jak również do więzadła nadkolcowego. Pokrywa ona mięśnie przykręgosłupowe, wliczając w to mięsień prostownik grzbietu,  sięgając do jego krawędzi bocznej. Tam, w kierunku do wierzchołków wyrostków poprzecznych, wyróżnia się głęboką blaszkę. Oddziela ona mięsień czworoboczny lędźwi od grupy prostowników [1,6,18].

Włókna blaszki powierzchownej pochodzą w głównej mierze z rozcięgna mięśnia najszerszego grzbietu. Brzusznie w stosunku do tej blaszki, ale i grzbietowo w stosunku  do  blaszki  głębokiej,  występuje  czasem  rozcięgno  mięśnia  zębatego  tylnego dolnego. To cienkie rozcięgno łączy się znacznie bardziej z wierzchnią częścią głębokiej blaszki niż powierzchowną. Blaszka głęboka, w kierunku dogłowowym, w  odcinku piersiowym staje się znacznie cieńsza. Otacza ciągle mięśnie przykręgosłupowe, przyczepia się bocznie do kątów żeber, a przyśrodkowo do wierzchołków wyrostków kolczystych kręgów piersiowych i więzadła nadkolcowego. W końcowej części blaszka głęboka w okolicy karku pokrywa również mięsień płatowaty szyi i w tej okolicy łączy się powięziami szyi. Istnieje też możliwość, iż sięga ona aż do podstawy czaszki (Ryc.1.) [6,18].

ryc 1

 

Ryc.1. Powięź piersiowo-lędźwiowa pokrywając mięśnie przykręgosłupowe, przechodzi ku górze w powięzi szyjne, otaczając m.in. mięśnie płatowate.

Najnowsze badania Schuenke i wsp. z 2012 roku [13] potwierdzają, że powięź piersiowo-lędźwiowa, otaczając mięśnie przykręgosłupowe, posiada jednocześnie  połączenie z mięśniami tworzącymi ścianę brzucha. Rozcięgno mięśnia poprzecznego brzucha łączy się z TLF na krawędzi jej blaszki powierzchownej i grzbietowej. Te same badania wskazują na fakt, że powięź ta zbudowana jest po części z włókien powięzi mięśni przykręgosłupowych, a po części z włókien rozcięgien mięśni. Tym samym, tworząc zwartą jedność z mięśniami dolnej części tułowia, TLF ma istotny wpływ na stabilizację lędźwiowo- krzyżowego odcinka kręgosłupa. Najistotniejsze połączenie tej powięzi z mięśniami dotyczy mięśnia najszerszego grzbietu oraz zębatego tylnego dolnego. Warto jednak, biorąc pod uwagę rozcięgno mięśnia prostownika grzbietu, którego powięź łączy się również bezpośrednio z TLF, zwrócić uwagę na jego połączenia. W części lędźwiowej kręgosłupa, rozcięgno  to  pokrywa  całkowicie  mięśnie  głębokie  przykręgosłupowe  (m.  wielodzielny) i schodząc w dół przyczepia się ono do grzebienia talerza kości biodrowej oraz kolca biodrowego tylnego górnego. Nie wszystkie jednak włókna kończą się w tej okolicy. Część  z nich bowiem łączy się bezpośrednio z mięśniem pośladkowym wielkim (Ryc.2.), a część wchodzi w skład więzadła krzyżowo-guzowego, które następnie przedłuża się  w mięśnie  dwugłowy uda, półścięgnisty oraz półbłoniasty. Ponadto, spora część włókien tego fragmentu powięzi TLF, stanowi w zasadzie jedną strukturę z powięzią pośladkową, przechodząc w dół w powięź szeroką uda, otaczając je [15,16].

 zrzut-ekranu-2017-03-20-o-14-58-38

Ryc.2. Powięź piersiowo-lędźwiowa przechodząc w mięsień pośladkowy wielki, przedłuża się dalej w pasmo biodrowo-piszczelowe (będące zgrubieniem powięzi szerokiej uda).

Powyższy opis dotyczący połączeń TLF z różnymi mięśniami sugeruje, że jest to struktura kluczowa w przekazywaniu napięć pomiędzy mięśniami grzbietu, mięśniami tworzącymi ścianę brzucha oraz mięśniami kulszowo-goleniowymi. Do tego, poprzez mięsień najszerszy grzbietu, jest ona uzależniona od stanu funkcjonalnego kończyny górnej. Tym samym  TLF  powinna  być  postrzegana  jako  kluczowa  w  procesach  kompensacyjnych  w przypadku zaburzeń napięć wymienionych grup mięśni (Ryc.3.).

ryc 3

Ryc.3. Powięź piersiowo-lędźwiowa, poprzez swoje anatomiczne połączenia może odgrywać istotna rolę w przekazywaniu napięć pomiędzy kończyną górną, tkankami okolicy kręgosłupa – zwłaszcza lędźwiowego, powłok brzusznych, kończyną dolną.

Należy pamiętać, że powięź TLF, według najnowszych, niemniej jednak na razie nielicznych badań, posiada zakończenia nerwowe w swojej strukturze. Przegląd piśmiennictwa, jakiego dokonał Willard i wsp. [18] potwierdza unerwienie TLF przez gałęzie tylne nerwów rdzeniowych. Pojawia się również w literaturze  pojęcie  „fasciotomy”, sugerujące unerwienie segmentarne powięzi – w tym powięzi piersiowo-lędźwiowej. Pojęcie to, jak opisuje Schleip i wsp. [12], może mieć duże znaczenie dla wyjaśnienia potencjalnej roli TLF w występowaniu bólu dolnego odcinka kręgosłupa. Dodatkowo, w powięzi piersiowo- lędźwiowej znajdują się zakończenia nerwów współczulnych, które pochodzą od nerwów towarzyszących naczyniom. Stąd można postawić hipotezę, iż zaburzenia napięć TLF czy elementów układu ruchu z nią powiązanych, mogą spowodować odruchowe zaburzenie funkcji tych naczyń. Poza tym, obecne w niej są zakończenia nerwowe Paciniego,  Ruffiniego, Golgiego i nocyceptorowe. Zatem upatrywać można i funkcji czuciowej (w tym również i proprioceptywnej) ze strony TLF.

Z opisu Willarda i wsp. [17,18] wynika, że powięź TLF powinno się traktować jako potencjalne źródło bólu w okolicy dolnego odcinka kręgosłupa. Istnieją bowiem minimum trzy mechanizmy, na podstawie których powięź piersiowo-lędźwiowa może mieć wpływ na występowanie takich dolegliwości.  Po pierwsze,  mikrouszkodzenia samej TLF lub struktur z nią powiązanych, mogą powodować drażnienie receptorów bólowych, których zakończenia umiejscowione są w TLF. Po drugie, zakładając istnienie segmentarnego unerwienia  powięzi, podrażnienie tkanek unerwianych z tego samego poziomu co TLF, może skutkować jej uwrażliwieniem i większą podatnością na prowokowanie bólu. Po trzecie, deformacje tkanek na skutek urazów, unieruchomienia, przeciążeń w trakcie ćwiczeń czy pracy, mogą wpływać na nieprawidłowe przekazywanie sygnałów przez proprioreceptory. Może skutkować to uwrażliwieniem receptorów. Wszystkie te mechanizmy mogą występować osobno lub w połączeniu z innymi. Hipotezy te są niepewne, chociaż nie niemożliwe (jak podają Willard i wsp. [18]), a ich wyjaśnienie może okazać się bardzo cenne dla zwiększenia skuteczności terapii ukierunkowanych na ból dolnego odcinka lędźwiowo-krzyżowego czy działań prewencyjnych.

Powięzi to tkanki niezwykle ciekawe, których rola i funkcja nie są do końca poznane. Mimo iż po raz pierwszy aktywną kurczliwość tej tkanki zaobserwowano w 1993 roku [19],  a późniejsze prace jeszcze dokładniej określały tą zdolność (m.in. badania Roberta Schleipa na Uniwersytecie w Ulm w Niemczech [3,7,9-12]), wciąż nie poznano mechanizmów odpowiedzialnych za te procesy. Mimo to, terapeuci na całym świecie bardzo chętnie wykorzystują różne techniki, które wykorzystywane są do normalizacji napięć powięzi TLF [4,5,14]. Ich skuteczność pozwala przypuszczać, że spora część  hipotez opisanych chociażby przez Willarda i wsp. [18], jest prawdziwa. Dla rozwiania wszelkich wątpliwości, należy mieć nadzieję, że najbliższe lata przyniosą odpowiedzi na pytania dotyczące roli samych powięzi, jak i obiektywnych możliwości terapii tych tkanek.

autorzy: Marcin Szkolnicki, Marcin Brzozowski

PIŚMIENNICTWO:

  1. Benjamin M. The fascia of the limbs and back – a review. Journal of anatomy 2009, 214: 1–18;
  2. Bochenek A, Reichel M. Anatomia człowieka. Tom 1. 1990. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa;
  3. Findley TW, Schleip R. 2007. Fascia Research. Basic Science and Implication for Conventional and Complementary Health Care, vols. 2–3. Elsevier, Germany;
  4. Langevin HM, Stevens-Tuttle D, Fox JR, Badger GJ, Bouffard NA, Krag MH: Ultrasound evidence of altered lumbar connective tissue structure in human subjects with chronic low back pain. In Fascia research ii. Edited by Huijing PA, Hollander AP, Findley T, Schleip R. Elsevier, Munich; 2009. OpenURL
  5. Langevin HM, Fox JR, Koptiuch C, Badger GJ, Greenan- Naumann AC, Bouffard NA, Konofagou EE, Lee WN, Triano JJ, Henry SM. Reduced thoracolumbar fascia shear strain in human chronic low back pain. BMC Musculoskeletal Disorders 2011, 12: 203;
  6. Loukas M, Shoja MM, Thurston T, Jones VL, Linganna S, Tubbs RS. Anatomy and biomechanics of the vertebral aponeurosis part of the posterior layer of the thoracolumbar fascia. Surg Radiol Anat 2008, 30:125–129
  7. O’Connell JA. 1998. Bioelectrice Fascial Activation and Release. Indianapolis AOO;
  8. Richter P, Hebgen E. 2010. Punkty Spustowe I Łańcuchy Mięśniowo-Powięziowe w Osteopatii i Terapii Manualnej. Galaktyka, Łódź;
  9. Schleip R. Fascial plasticity – a new neurobilological explanation: Part 1. Journal of Bodywork and Movement Therapies 2003, 7(1): 11-19;
  10. Schleip R, Klingler W, Lehmann-Horn F. Active fascial contractility: fascia may be able to contract in a smooth muscle- like manner and thereby influence musculoskeletal dynamics. Med Hypotheses 2005, 65: 273-277;
  11. Schleip R, Naylor IL, Ursu D, Melzer W, Zorn A, Wilke HJ, Lehmann-Horn F, Klingler W: Passive muscle stiffness may be influenced by active contractility of intramuscular connective tissue. Med Hypotheses 2006, 66: 66-71;
  12. Schleip R, Vleeming A, Lehmann-Horn F, et al. (2007) Letter to the Editor concerning ‘A hypothesis of chronic back pain: ligament subfailure injuries lead to muscle control dysfunction’ (M. Panjabi). Eur Spine J 16: 1733–1735;
  13. Schuenke MD, Vleeming A, Van Hoof T, et al. (2012) A description of the lumbar interfascial triangle and its relation with the lateral raphe: anatomical constituents of load transfer through the lateral margin of the thoracolumbar fascia. Journal of Anatomy 2012, 221: 507–536;
  14. Stecco L. 2010. Manipulacja powięzi w zespołach bólowych układu ruchu. Odnowa, Szczecin;
  15. Vleeming A, Pool-Goudzwaard AL, Stoeckart R, van Wingerden JP, Snijders CJ. The posterior layer of the thoracolumbar fascia. Its function in load transfer from spine to legs. Spine 1995, 1;20(7): 753-758;
  16. Vleeming A, Willard FH (2010) Forceclosure and optimal stability of the lumbopelvic region. In: 7th Interdisciplinary World Congress on Low Back & Pelvic Pain. (ed. Vleeming A), 23–35. Los Angeles: Worldcongress LBP Foundation.
  17. Willard FH. The muscular and ligamentous structure of the low back and its relationship to back pain, In: A. Vleeming,V. Mooney, C. Snijders, and R. Stoeckart, (eds) Movement, Stability & Low Back Pain, 2007, Churchill Livingston, Edinburgh;
  18. Willard FH, Vleeming A, Schuenke MD, Danneels L, Schleip R. The thoracolumbar fascia: anatomy, function and clinical considerations. Journal of anatomy 2012, 221(6): 507-36;
  19. Yahia LH, Pigeon P, DesRosiers EA: Viscoelastic properties of the human lumbodorsal fascia. J Biomed Eng 1993, 15: 425-429;