pow2

Mięśniowo-powięziowe punkty spustowe w aspekcie teoretyczno-praktycznym

Mięśniowo-powięziowe punkty spustowe – co to takiego?

Na początku XIX wieku brytyjski lekarz Balfour jako pierwszy opisywał zgrubienia oraz guzki, które przy ucisku okazywały się bolesne. Taki test wywoływał nierzadko ból na innych elementach układu ruchu [3]. Powyższy opis idealnie pasuje do teraźniejszych definicji określających czym jest punkt spustowy (TrP – z ang. Trigger Point, MPPS – mięśniowo-powięziowe punkty spustowe) i jakie są jego charakterystyczne cechy [14].

TrP – Trigger Point – punkt spustowy – nadwrażliwy na ucisk, zgrubiały fragment włókien mięśnia szkieletowego lub przynależnej do niego powięzi [13].

Za twórcę współczesnej wiedzy na temat mięśniowo-powięziowych punktów spustowych uważa się powszechnie Janet Travell (1901-1997). Travell w połowie XX wieku tak bardzo zafascynowała się punktami spustowymi, że zmieniła nawet swoją lekarską specjalizację z kardiologii na tematykę związaną właśnie z TrPs. Już w latach 40-tych scharakteryzowała ból mięśniowo-powięziowy pochodzący z punktów spustowych [3]. Temat zainteresowań Travell okazał się tak ciekawy, że inni badacze na poważnie zaczęli zajmować się punktami spustowymi. Wśród nich wymieniani są najczęściej Lief, Chaitow, Gutstein, Kelly, Nimmo, Vannerson, Mennell czy w końcu Simons, który wraz z Travell, stworzył jeden z najbardziej rozpoznawalnych na świecie podręczników dotyczący mięśniowo-powięziowych punktów spustowych. Poza opisami bólu przeniesionego z ponad 100 mięśni, podręcznik ten zawiera istotne, bazujące na badaniach naukowych, podstawy naukowe pomocne w zrozumieniu skąd się biorą i czym właściwie są MPPS [14]. Ból pochodzący z mięśniowo-powięziowego punktu spustowego może występować nie tylko lokalnie. Może dawać tzw. ból przeniesiony/ rzutowany – czyli ból sąsiednich lub znacznie oddalonych struktur.

Z fizjologicznego punktu widzenia, MPPS występują w przykurczonych (a przez to stosunkowo łatwo wyczuwalnych palpacyjnie) pęczkach włókien mięśniowych. Włókna te, w odróżnieniu od aktywnego skurczu mięśnia, pozostają w permanentnym skurczu mimo braku pobudzenia płytki nerwowo-mięśniowej, co wykazały badania z wykorzystaniem EMG [6]. Taki stan włókien mięśniowych powoduje szereg następstw. Po pierwsze, jak udowodnili na przykład Lucas i in. [9] czy Wiessmann [20], punkty spustowe zaburzają pracę mięśni, powodując ich sztywność czy ograniczenie zakresu ruchów w stawach. Po drugie, okolica w której umiejscowione są TrP jest nadwrażliwa uciskowo [5,12,14]. Powoduje to pojawienie się bólu w trakcie ucisku punktu spustowego bezpośrednio w jego okolicy. Dodatkowo, ból może pojawić się w całkowicie innym miejscu – tzw. ból rzutowany. Po trzecie, następuje uwrażliwienie autonomiczne, co potęguje wrażenia bólowe w wyniku palpacji miejsc występowania TrP [2,12,14,15,16,18,19].

Efekt MPPS – Alodynia – odczuwanie bólu w wyniku działania bodźca, który w fizjologicznych warunkach powodowałby wrażenie ucisku.

Diagnostyka funkcjonalna – umiejscowienie punktów spustowych

Powszechnym, a jednocześnie skutecznym sposobem odnajdywania punktów spustowych jest palpacja. Ilość receptorów opuszków palców jest tak duża (około 1500 receptorów dotyku na 1 cm2), że z powodzeniem używa się ich poszukując TrP. Palpację rozpoczyna się w rejonie napiętych pasm włókien mięśniowych (zazwyczaj

o szerokości 1-4mm). W trakcie szukania tego typu pasm, dochodzi czasem do przeskakiwania ich pod palcami, co może dawać odczucia bólowe, a czasem lokalny skurcz. W przypadku mięśni, których nie da się objąć, do odnalezienia napiętych pasm, wykorzystywana jest palpacja płaska – wykorzystująca 2-3 opuszki palców, które przesuwa się w poprzek długiej osi włókien mięśnia. Jeśli istnieje taka możliwość, wykorzystywany jest tak zwany chwyt szczypcowy (obejmuje się dany fragment mięśnia pomiędzy palec wskazujący i kciuk) (Ryc.1.) [14].

Po zlokalizowaniu napiętych pasm, przemieszczając palce wzdłuż włókien należy odnaleźć zgrubiałe i nadwrażliwe części włókien – punkty spustowe.

chwyt

Ryc.1. Chwyt szczypcowy

Warto pamiętać, że w miarę możliwości należy unikać drażnienia punktów spustowych bez potrzeby. W przeciwnym razie może dojść do niepotrzebnego uwrażliwiania segmentarnego [2]. Chcąc się upewnić, czy mamy do czynienia z punktami spustowymi, należy określić rodzaj bólu. Z badań wynika, że ból pochodzący z mięśniowo-powięziowych punktów spustowych ma charakter tępy i głęboki, o różnym nasileniu bólu [14].

Zanim jednak rozpoczniemy poszukiwania TrP, warto mieć świadomość (a co powszechnie wiadomo), że w naszym organizmie występuje prawie 700 mięśni. Stanowią one około 40-50% masy naszego ciała i jak wykazują najnowsze badania aż 85% dolegliwości bólowych pochodzi właśnie z nich [11]! Jak zatem znaleźć te mięśnie, które należy poddać terapii, aby nie musieć palpować wszystkich mięśni? Jak zminimalizować obszar poszukiwań? Jak funkcjonalnie zdiagnozować pacjenta pod kątem umiejscowienia przyczyny zaburzeń? Z pomocą mogą nam przyjść techniki tzw. G.O.T. pochodzące z osteopatii (G.O.T. – General Osteopathic Treatment) [8]. Jak opisuje T.K. Dobler, są to techniki, których używa się do diagnozy ale jednocześnie i leczenia. Mają one na celu zmobilizować siły auto lecznicze tkwiące w naszym ciele, zgodnie z celami osteopatii w ogóle (poprawa ukrwienia tkanek, mobilizacja odpływu krwi żylnej oraz chłonki, poprawa propriocepcji w rejonie stawów, odtworzenie stanu funkcjonalnego w oparciu o integrację strukturalną). Dla terapeuty wykonującego techniki GOT, interesującym powinna być asymetria pod kątem jakości i ilości ruchu w poszczególnych fragmentach ciała. Takie rejony mogą być miejscem występowania TrP. Jednocześnie, wykonując GOT w celach diagnostycznych na całym ciele pacjenta, działając holistycznie, może okazać się, że rejon „narzekań” pacjenta to jedynie wierzchołek góry lodowej. Często okazuje się bowiem, że skutki zaburzeń są odległe od miejsca występowania ich przyczyn. Bezcennym, w celu określenie ewentualnego występowania mięśniowo- powięziowych punktów spustowych, wydaje się też być wywiad. Warto zadać pytanie o przeciążenia statyczne pacjenta np. w związku z charakterem pracy, o przebyte urazy, sytuacje stresowe, o charakter bólu i kiedy ból się pojawia [2].

Od czego rozpocząć terapię?

Po odnalezieniu mięśniowo-powięziowego punktu spustowego trzeba pamiętać, że „nie wszystko złoto, co się świeci”. Warto zwrócić uwagę na podział punktów spustowych i ukierunkowanie terapii na wybrane, właściwe punkty spustowe. W literaturze dominują dwa podziały TrP.

Pierwszy z nich obejmuje punkty aktywne i nieaktywne – ukryte (latencyjne). Aktywne punkty spustowe wykazują ból w spoczynku, w trakcie pracy mięśnia oraz w trakcie palpacji. Ich drażnienie daje lokalny skurcz mięśnia, a poza tym daje odczucia bólowe identyczne do tych, na które uskarża się pacjent. Ukrytych punktów spustowych zazwyczaj jest więcej niż aktywnych, ale nie wywołują one bólu w spoczynku. Obydwa rodzaje punktów mogą przekształcać się w drugie [14].

Drugi podział dotyczy kluczowych (istotnych) oraz satelitarnych punktów spustowych. Istotne mogą powodować powstawanie satelitarnych (a satalitarne kolejnych satlitarnych), co sugeruje iż istotniejszym zadaniem jest likwidacja punktów istotnych. Poza tym, jak wykazały badania, terapia tych pierwszych automatycznie rozwiązuje problem z satelitarnymi, ale nigdy nie dzieje się na odwrót [14]. Powstaje więc pytanie jak odróżnić kluczowe mięśniowo- powięziowe punkty spustowe?

W zdecydowanej większości istotny punkt to rejon, który wywołuje w trakcie ucisku ból maksymalny – czyli na 10 w skali od 0 do 10 (gdzie 0 – oznacz brak bólu, a 10 ból maksymalny). Dodatkowo cechą charakterystyczną kluczowych MPPS jest zjawisko rzutowania bólu, które nie do końca jest naukowo wyjaśnione. Rzutowanie bólu polega na pojawieniu się dolegliwości bólowych w innej okolicy niż punkt spustowy. Na przykład MMPS w mięśniu czworobocznym grzbietu (w części górnej – zstępującej) daje często ból rzutowany w rejonie skroni, kąta żuchwy czy oczodołu. Warto zwrócić uwagę na fakt, iż mimo opracowania miejsc rzutowania bólu z poszczególnych mięśni, to występuje spora zmienność osobnicza w tym aspekcie [14].

autorzy: Marcin Szkolnicki, Marcin Brzozowski

PIŚMIENNICTWO:

  1. Bron C, Dommerholt J,
  2. Stegenga B, Wensing M, Oostendorp RAB. High prevalence of shoulder girdle muscles with myofascial trigger points in patients with shoulder pain. BMC Musculoskelet Disord. 2011; 12: 139;
  3. Chaitow L. 2007. Techniki Rozluźniania Pozycyjnego. 3, Elsevier Urban&Partner, Wrocław;
  4. Dommerholt J, Bron C, Franssen J. Myofascial Trigger Points: An Evidence-Informed Review. The Journal of Manual & Manipulative Therapy 2006; Vol. 14 No. 4, 203 – 221;
  5. D’Ambrogio, KJ, Roth GB, 1997. Positional Release Therapy. Mosby, St. Louis;
  6. Fischer AA. Documentation of Myofascial Trigger Points. Arch Phys Med Rehabil 1988; 69: 286-291;
  7. Kelencz CA, Tarini VA, Amorim CF. Trapezius upper portion trigger points treatment purpose in positional release therapy with electromyographic analysis. N Am J Med Sci. 2011 October; 3(10): 451–455;
  8. Lewit K, Simons DG. Myofascial pain: relief by postisometric relaxation. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 1984; 65, 452–456;
  9. Liem T, Dobler TK. 2011. Techniki Osteopatyczne. 1, wyd. 3, Elsevier Urban&Partner, Wrocław;
  10. Lucas KR, Polus BI, Rich PS. Latent myofascial trigger points: Their effect on muscle activation and movement efficiency. Journal of Bodywork and Movement Therapies 2004; 8: 160-166;
  11. Melzack R, Stillwell DM, Fox EJ. Trigger Points and Acupuncture Points for Pain: Correlations and Implications. Pain 1977; 3, 3-23;
  12. Penas CF, Campo MS, Carnero JF, Page JCM. Manual therapies in myofascial trigger point treatment: a systematic review. Journal of Bodywork and Movement Therapies 2005; 9, 27–34;
  13. Reeves JL, Jaeger B, Graff-Radford SB. Reliability of the pressure algometer as a measure of myofascial trigger point sensitivity. Pain 1986; 24, 313–321;
  14. Richter P, Hebgen E. 2010. Punkty Spustowe I Łańcuchy Mięśniowo-Powięziowe w Osteopatii i Terapii Manualnej. Galaktyka, Łódź;
  15. Simons DG, Travell J, Simons LS. 1999. Myofascial Pain and Disfunction. The Trigger Point Manual. Vol. 1, 2nd Edition. Williams & Wilkins, Baltimore;
  16. Simons DG, Do endplate noise and spikes arise from normal motor endplates?
  17. American Journal of Physical Medicine and Rehabilitation 2001; 80, 134–140;
  18. Simons DG, Hong C-Z, et al.,. Endplate potentials are common to midfiber myofascial trigger points. American Journal of Physical Medicine and Rehabilitation 2002; 81 (3), 212–222;
  19. Takamoto K, Sakai S, Hori S, Urakawa S, Umeno K, Ono T, Nishijo H. Compression on trigger points in the leg muscle increases parasympathetic nervous activity based on heart rate variability. J Physiol Sci 2009; 59:191–197;
  20. Vecchiet L, Giamberardino MA, De Bigontina P. Comperative sensory evaluation of parietal tissues in painful and nonpainful areas in fibromyalgia and myofascial pain syndrome. 7th World Congress on Pain. Seattle, WA: IASP Press 1994; 177-185.
  21. Vecchiet L, Giamberardino MA, Dragani L. Latent myofascial trigger points: Changes in muscular and subcutaneous pain thresholds at trigger point and target level. Journal of Manual Medicine 1990; 5: 151-154.
  22. Weissmann RD. Uberlegungen zur Biomechnik in der Myofaszialen Triggerpunktherapie. Physiotherapie 2000; 35 (10): 13-21.