Ból lędźwiowy i 10 kręg miedniczny - Systema

Ból lędźwiowy i 10 kręg miedniczny

Anatomia jest jedną z najstarszych nauk i opisuje ludzką formę. Opisy te oparte są na obserwacjach, a także na wglądach we wnętrze ludzkiej formy poczynionych w czasach gdy powstawała. Przez stulecia napisano wiele książek anatomicznych. Część z nich stanowiła kopie poprzednich edycji. Przez stulecia, z pokolenia na pokolenie przekazywany był również określony sposób patrzenia. Przez kopiowanie książek skopiowaliśmy również sposób patrzenia na formę i funkcję. Pytanie: czy zmiana sposobu widzenia może zmienić się w zdolność do postrzegania innych form i funkcji, które cały czas pozostają ukryte za starą Nomina Anatomica?

–  Jean-Paul Höppner DO mro

Retoryka anatomiczna

Według literatury anatomicznej wyróżniamy 7 kręgów szyjnych, 12 piersiowych i 5 lędźwiowych. Kręgosłup  kończą kości krzyżowa i guziczna. Ten region ogonowy, wraz z obydwiema kośćmi miednicznymi określamy mianem miednicy. Przyglądając się bliżej tej okolicy, możemy zauważyć, że kości krzyżowa i ogonowa to zrośnięte razem kręgi: 5 krzyżowych i 4 guziczne (niektórzy autorzy mówią o 3 guzicznych). Chociaż z zewnątrz wygląda to ewidentnie jak jedna kość, w przekroju strzałkowym staje się jasne, że kość krzyżowa przedstawia 5 indywidualnych kręgów, ponieważ kostnienie występuje głównie w korowej części kości. Trudniejsze jest to do zaobserwowania w przypadku kości guzicznej, nie mniej jednak, jej pochodzenie jest możliwe do zaobserwowania.  Dlaczego więc nie mówimy, że kręgosłup zbudowany jest z 7 kregów szyjnych, 12 piersiowych i 5 lędźwiowych, które uzupełnia  9 kręgów miednicznych?

 

Choć jest to rzadkie, zdarza się, że 5-ty kręg lędźwiowy zrasta się z kością krzyżową. Zjawisko to jest nazywane sakralizacją L5. W większości przypadków występuje tylko po jednej stronie kręgosłupa. Przyglądając się bliżej zjawisku sakralizacji, jasne staje się, że nie jest ono aż takie oczywiste. W konsekwencji moglibyśmy zmienić nomenklaturę i zredefiniować 5-ty kręg lędźwiowy jako 1-szy krzyżowy. A to prowadzi do możliwości zdefiniowania 10 kręgów miednicznych: 6-ciu krzyżowych i 4 guzicznych. Ta zabawa umysłowa może wywołać uśmiech lub nawet niedowierzanie, które zrodzą pytanie: po co mamy to robić? Czyż nie jest to tylko głupie ćwiczenie umysłowe? I do czego ma ono prowadzić? Zobaczmy.

Mechanizm kryjący się za osyfikacją

 

Tkanka łączna znana jest również jako tkanka wewnętrzna lub mezoderma (są to terminy embriologiczne). Ta tkanka łączna pojawia się w dużej różnorodności. Występuje w stanie płynnym (krew), a także w stanie stałym (kość).  A pomiędzy nimi mamy szerokie prezentacje takie jak powięź, ścięgno, więzadło itp.

 

Kiedy tkanka łączna skłania bardziej w kierunku stanu ciekłego, jej forma i funkcja faworyzują wymianę chemiczną (metaboliczną) poprzez wysoką przepuszczalność – opór przeciwko fizycznym napięciom jest jednak w tej sytuacji niski. Patrząc na drugie ekstremum, tkanka łączna, która skłania się ku stanowi stałemu jak kość, jej forma i funkcja faworyzuje opór mechaniczny przeciwko napięciom fizycznym – natomiast wsparcie wymiany chemicznej jest niskie.

 

Studiując zjawisko życia, możemy zaobserwować, że charakteryzuje je ciągła zmiana formy (adaptacja). Ta zmiana zależy od warunków środowiskowych. Moglibyśmy wywnioskować, że  życie jest ciągłym poszukiwaniem optymalnego stanu. Stanu, który umożliwia wystarczającą wymianę chemiczną (metaboliczną), gwarantując jednocześnie dostateczny fizyczny opór przeciwko np. grawitacji – i vice versa.

 

Osyfikacja tkanki łącznej jest podróżą przez ciągłą zmianę, od stanu płynnego w kierunku stałego. Jest to kwestia proporcji występowania 4 komponent tkanki łącznej: wody, matriks, komórek i włókien – chronologicznie występujących w tej kolejności. Niemiecki embriolog E. Blechschmidt nazywa region, w którym ma miejsce osyfikacja, polem zagęszczania (densation field). Te pola zagęszczania mogą być zaobserwowane w wielu stadiach rozwojowych, ale również długo po narodzinach. W rzeczywistości pola zagęszczania pojawiają się przez całe nasze życie. W określonych warunkach te zmiany tekstury są definiowane jako patologie jak np. osteofity czy zwapnienie ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego w regionie barku.    A co myśleć o ostrodze piętowej? Wszystko to są przykłady (re)aktywnych pól gęstnienia.

 

Jedną z cech charakterystycznych tych zmian w gęstości jest fakt, że pola te są okolicami, z których woda jest wypychana, podczas gdy matriks zostaje uwięziona pomiędzy włóknami. Tkanka łączna staje się bardziej gęsta. W konsekwencji jej wymiana metaboliczna zmniejsza się, a zwiększa się cecha wspierająca dla napięć fizycznych. Chociaż procesów chemicznych nie można wykluczyć w procesie osyfikacji, istotności cech fizycznych w procesie transformacji nie da się zaprzeczyć. Wprost przeciwnie!

Warunki fizyczne prowadzące do densyfikacji

WARUNKI ROZWOJOWE

 

Pompujący(ekspansywny) wzrost/Inflation growth – rozwój kręgosłupa charakteryzuje się określonymi etapami chronologicznymi. Na samym początku pojawia się wpływ kompresyjny ze strony wzrastającej tkanki barierowej (frontier tissue), chociażby  taki jak wzrost przyszłej cewy nerwowej. Ten kompresyjny wpływ ma natychmiastowe działanie na sąsiednie komórki tkanki wewnętrznej. Region, w którym te przyszłe komórki tkanki łącznej zostają skompresowane jest definiowany jako pole ściskające (contusion field). W  tym polu rozwijają się komórki wczesnej chrząstki. Komórki te, oprócz zmienionej formy, wykazują również inne zachowanie metaboliczne, które staje się ewidentne wraz z pojawieniem się włókien w ich bezpośrednim sąsiedztwie.

 

Rozwój odbywa się nie tylko zgodnie z określoną chronologią, ale również w określonych fazach. Wyróżniamy jasno fazy aktywności metabolicznej przeplatające się z fazami spoczynku metabolicznego. Aktywna faza metaboliczna cewy nerwowej powoduje kompresje sąsiadujących z nią komórek tkanki wewnętrznej. Po tej fazie możemy zaobserwować moment relatywnego spoczynku, w czasie którego, można zaobserwować zjawisko ekspansywnego wzrostu.

Ten ekspansywny wzrost pochodzi od komórek wczesnej chrząstki, które powstały w polu ściskającym. Kiedy kompresja zaczyna się zmniejszać, komórki tkanki wewnętrznej zaczynają zasysać wodę. To zjawisko jest konsekwencją ciśnienia onkotycznego. Ciśnienie onkotyczne, nazywane również ciśnieniem osmotycznym, jest wywierane przez białka, które maja tendencję, do przyciągania wody. Ponieważ woda została wypchnięta z komórek, koncentracja białek wewnątrz komórek wzrosła, a w konsekwencji wzrósł ich wpływ onkotyczny.  Gdy tylko ciśnienie onkotyczne wzrasta, to jest tak, jakby komórka pompowała się jak balon, ze względu na rosnąca objętość zawartości wody. Jest to specyficzna charakterystyka pola rozciągania (distusion field), w którym powstaje dojrzała chrząstka.

Ten pompujący wzrost, w którym komórki tkanki wewnętrznej wypychają się wzajemnie na boki, podda włókna tkanki wewnętrznej fizycznemu napięciu – pole napięciowe (retension field). W konsekwencji, woda pomiędzy komórkami i włóknami jest wypychana z tego regionu prowadząc do densyfikacji. To zjawisko zmienia chrząstkę w kość śródchrzęstną (enchondral bone).

 

Ruch rozwojowy –  Ale nie tylko pompujący wzrost chrząstki prowadzi do wzrostu napięcia fizycznego działającego na wczesną tkankę łączną. Ruchy rozwojowe narządów i układów narządów, mogą i rzeczywiście będą powodowały wzrost fizycznego napięcia we włóknach tej taknki łącznej. W tym także na przyszły kręgosłup. Ponieważ rozwój może być opisany jako ruch, jedną z jego charakterystyk jest: włókna otrzymują orientację przestrzenną. Włókna w polu napięciowym (retension field) wykazują jasny kierunek. W strukturach takich, jak więzadła, ścięgna staje się to dość jasne.  Zdensyfikowana forma tych włókien występuje również w strukturach kostnych. W tym przypadku mówimy o beleczkach. One również mają określoną orientację przestrzenna! Jest to orientacja w kontynuacji z kierunkiem włókien sąsiadującej, mniej gęstej tkanki łącznej. Ślady ruchów rozwojowych związanych z narządmi są obecne w strukturyzacji kości!

 

Ilustracja 1 (po lewej): schematyczna prezentacji regionu miednicy.

Zielony kolor reprezentuje mezothelialną tkankę barierową, która stanie się przyszłą otrzewną – w tym konkretnym przypadku otrzewną ścienną miednicy. Na tylnej ścianie można wyróżnić wyciski jelita tylnego (czerwone) oraz gonad (czarne). Zielone fałdy po każdej stronie staną się jajowodami (przewód Müllera, nazywany również przewodem przyśródnerczowym – tylko u kobiet). W ułożeniu tych struktur możemy wyróżnić wzorce rozwojowe, które będą powodowały napięcie w przestrzeni tkanki wewnętrznej (przyszła przestrzeń miedniczna i zaotrzewnowa).  Relacje rozwojowe są pokazane za pomocą pomarańczowych strzałek. Tylne strzałki wskazują na relacje rozwojowe z przestrzenią zaotrzewnową (np. lig. suspensorium ovarii). Przednia strzałka wskazuje relację z lig.teres hepatis i kontynuację do przepony.

 

Illustracja 2 (po prawej): schematyczna prezentacji regionu miednicy.

Rozwojowa relacja z układem kranio-vertebro-sakralnym, a także przeponą brzuszną. Ta schematyczna reprezentacja wskazuje liczne możliwości odnośnie relacji pozycyjnych pomiędzy różnymi układami. Zauważenie cech kierunkowych w w ramach tych relacji pozycyjnych, to dostrzeżenie możliwego wpływu funkcjonalności w określonych regionach.

 

Źródło: Anatomy & Ontogenesis – Seminar 4: Developmental pattern of the urogenital system; La Bresse/France, 2019

 

WARUNKI GRAWITACYJNE

 

Kiedy się rodzimy, jedną z największych zmian, z jaką jesteśmy konfrontowanie jest grawitacjia. Nakłada ona napięcie na nasze ciało. To napięcie na olbrzymi wpływ na naszą tkankę łączną. W próbie poradzenia sobie z tym napięciem fizycznym, siły są kierowane w kierunkach o mniejszym oporze.Innymi słowy, włókna tkanki łącznej luźnej stają jeszcze bardziej zorganizowane. A co z tymi, które już są przestrzennie, kierunkowo zorganizowane? Te włókna zostaną wzmocnione przez zwiększenie ich liczby, a także przez wypchnięcie płynu.

Cechą wyróżniającą zwiększającej się liczby włókien, a także ich densyfikacji jest ich kierunek mniejszego oporu (kierunek ułatwiony) koresponduje z kierunkiem wzorca rozwojowego, który został „wcześniej zainstalowany” przez ruch rozwojowy narządów i układów narządów! To prowadzi nas do wniosku, że nasze zachowanie w warunkach działania grawitacji wzmacnia istniejące już charakterystyki strukturacji i tekstury (gęstości) wynikające z wcześniejszych ruchów rozwojowych.

 

O KRĘGACH MIEDNICZNYCH

 

W odniesieniu do obszaru miednicy musimy rozróżnić miednicę większą i mniejszą. Miednica większa, szersza część miednicy odnosi się w zasadzie do obu części biodrowych. Miednica mniejsza odosi się do regionu, który obejmuje kość krzyżową, guziczną, a także kulszową (oraz częściowo kość łonową).

Forma i funkcja miednicy mniejszej jest ściśle związana z rozwojem narządów urogenitalnych. W rzeczywistości ich ruchy rozwojowe powodują kierunkowe napięcie w tkance łącznej obszaru miednicy. To kierunkowe napięcie, te wzorce rozwojowe, zmieniają stan tkanki łącznej poprzez densyfikację jej tekstury. Ta transformacja obszaru miednicy jest toczącym się procesem, który jest kontynuowany długo po narodzinach! Ta zmiana post-partum miednicy staje się np. ewidentna w okresie dojrzewania młodych kobiet przed pierwszą menstruacją. Nie zapominając o okresie ciąży, kiedy forma miednicy też się zmienia! (dla biochemików wśród nas: tak, zmiany metaboliczne mają wpływ na teksturę tkanki łącznej, „przygotowanie” do nadchodzącego porodu – chociaż ta „zmiana przygotowawcza” powinna być raczej rozważana jako konsekwencja tych zmieniających się warunków chemicznych I fizycznych w tym regionie).

 

Dodatkowy wpływ grawitacji, szczególnie zwiększający się z powodu zmiany postawy (pozycja dwunożna), wzmacnia napięcia w tkance łącznej i przyspiesza proces densyfikacji. Wzmacnia napięcie na już wcześniej istniejące cechy kierunkowe włókien. To prowadzi do transformacji obszaru miednicy.

5 kręg lędźwiowy powinien być nazywany pierwszym krzyżowym  

Kiedy przestudiujemy dokładnie ruchy struktur zaangażowanych w rozwój urogenitalny, stanie się dla nas jasne, że napięcia kierunkowe tego zdarzenia sięgają daleko aż do tzw. regionu lędźwiowego. Struktury takie jak lig. suspensorium ovarii rozciągają się wachlarzowato aż do okolicy 5. kręgu lędźwiowego. W tym samym regionie występują jeszcze inne zmiany tekstury. Więzadła, takie jak biodrowo-lędźwiowe są ewidentnymi densyfikacjami, które pojawiają się z napięcia częściowo spowodowanego przez ruchy rozwojowe narządów urogenitalnych. W późniejszym życiu struktury te są poddawane dodatkowemu napięciu przez grawitację, gdy tylko dziecko spionizuje się (pozycja dwunożna).

 

W książkach do anatomii, podobnie jak w książkach do embriologii to tzw. lig. suspensorium ovarii jest opisywane tylko u kobiet. Jednakże powinnismy pamiętać, że zstępujący ruch jajników może być tak samo przypisany w odniesieniu do jąder. Gonady obu łci podlegają (prawie) takim samym warunkom rozwojowym. Mogą być pewne specyficzne róznice dla obu płci, jednak tendencja ruchów rozwojowych jest taka sama.

Ten ruch powoduje napięcie a w konsekwencji densyfikację tkanki wewnętrznej (przyłej tkanki łącznej). Ta zmiana tekstury prowadzi u obu płci do takich samych śladów organizacji włokien. W zależności od zasięgu identyfikacji, staje się znane pod nazwą anatomiczną określonej struktury…lub nie.  Jak np.: męskie gubernaculum odpowiada żeńskiemu lig. teres uteri, a żeńskie lig. suspensorium ovarii odpowiada najwyraźniej męskiemu… najwyraźniej niczemu. Naprawdę? Zaglądając do wymiarów mikroskopowych tkanki łącznej w tym regionie, konstytucja tkanki łącznej w tym regionie powie nam coś przeciwnego! (A.T. Still, Philosophy of Osteopathy, Page 17-18: what I mean by anatomy)

(Dla miłośników anatomii wśród nas, oto mały zwiastun: a co z lig. von Clado pomiędzy więzadłem szerokim a wyrostkiem robaczkowym? Czy to jest rzeczywistość anatomiczna czy tylko wyobraźnia francuskiego ginekologa z lat 1856-1905; Stedman’s Medical Eponyms).

 

Forma jest konsekwecją swoich struktur i ich relacji pozycyjnych. Funkcja jest ciągłą próbą utrzymania oryginalnej formy. Funkcja jest ciągłym oporem przeciwko zmianie w relacjach pozycyjnych. W tym kontekście 5-ty kręg lędźwiowy jest strukturalną częścią kręgosłupa. Ale  ze względu na swoje relacje pozycyjne zdecydowanie jest również elementem strukturalnym systemu urogenitalnego regionu miednicy. W konsekwencji, ma sens nazywanie L5 pierwszym kręgiem miednicznym! Ze względu na ścisłe relacje z aparatem urogenitalnym większy sens ma stosowanie właśnie tej nomenklatury. Relacja ta, nadaje obszarowi miednicy jego specyficzną formę i funkcję!

Rzeczywistość anatomiczna czy tylko gra umysłowa?

 

Gra umysłowa polegająca na redefiniowaniu struktur anatomicznych, jak bardzo jest realistyczna? I do czego doprowadzi? Pytanie jakie możemy sobie zadać: oprócz rzadkiego zjawiska sakralizacji L5, czy są inne anatomiczne i/lub finkcjonalne wskazania do założenia, że ten kręg powinien być postrzegany jako pierwszy kręg krzyżowy (lub pierwszy z 10-ciu kręgów miednicznych)?

 

TKANKOWE POCHODZENIE BÓLU LĘDŹWIOWEGO

 

W 1991, Kuslich i jego współpracownicy opublikowali artykuł pod tytułem “The tissue origin of low back pain and sciatica” (Orthopedic Clinics of North America, Vol.22 No2). Najbardziej interesującym wnioskiem ich badań jest to, że ból lędźwiowy, podobnie jak rwa kulszowa mogą być wyjaśnione tylko i wyłącznie przez obecność stanu zapalnego korzenia nerwowego.

Pociąganie, uciskanie skóry, mięśni, więzadeł, torebek stawowych, krążków…żadna z tych tkanek nie może być połączona z odczuciem pacjenta z bólem lędźwiowym i/lub rwą kulszową!

 

Przyglądając się głebiej fizjologicznemu początkowi zapalenia tkanek można wyciągnąć kilka wniosków. Po pierwsze: tylko tkanka łączna może wejść w stan zapalny! Oczywiste jest, że stan zapalny ma podłoże naczyniowe. Oznacza to, że zbyt często, jeśli nie zawsze, zastój w systemie naczyniowym  jest istotnym klinicznym objawem zapalenia. Ten zastój jest związany z formą i funkcją części żylno-limfatycznej naszego unaczynienia. I teraz następuje coś interesującego.

 

UNACZYNIENIE L5

 

Ból dolnego odcinka kręgosłupa, podobnie jak rwa kulszowa, są częstym powodem  wizyty u osteopaty. Szczegółowa wiedza dotycząca unaczynienia tego obszaru powinna być więc podstawowym warunkiem aby móc zrozumieć co powoduje te symptomy. Czy może być to kręg zablokowany w określonej pozycji (FRS, ERS, NSR – patrz prawa Freyett’a)? Tak, dlaczego nie. Ale to nie odpowiada na pytanie kto lub co zmieniło relacje pozycyjne tego kręgu w relacji do sąsiadujących z nim struktur. Częste wyjaśnienie/pseudo-wymówka „coś źle podniosłem”, „zrobiłem niewłaściy ruch” jest zbyt  uproszczone i dalekie od bycia jedynym powodem; co z tymi pacjentami, którzy „obudzili się z tym”? Podobnie koncepcja „dysfunkcji” kręgu nie tłumaczy w rzeczywistości ewidentnych cech „chemicznego bólu” (rozlany, narastający w przypadku unieruchomienia, opisywany jako ból włokien C, itp). Chemiczny ból, który jest tak specyficzny w przypadku zapalenia. Zapalenie, które według odkryć Kuslich’a i wsp., jest bardzo istotnym klinicznym warunkiem bólu lędźwiowego i kulszowego.

 

W przypadku zapalenia, uwaga powinna zostać skierowana na (mikro)unaczynienie regionu, w którym występuje symptom. Jaki jest więc udział naczyniowy w tym symptomie i skąd się on bierze? Pierwszą rzeczą interesującą do zauważenia anatomicznie, jest fakt, że kręg L5 jest unaczyniony przez struktury żylne, które nie łączą się bezpośrednio z żyłą główną dolną tylko….jak może być inaczej: z żylnymi naczyniami miednicy. I w tym szczególnym przypadku, chociaż jest wiele odmian, również możliwe, że z naczyniami żylnymi miednicy mniejszej (system urogenitalny!).

 

Dodatkowo, nie powinnyśmy zapominać, że te żyły NIE mają zastawek. Ta nieobecność zastawek prowadzi do braku stałego kierunku przepływu krwi. W normalnych warunkach, oczekiwalibyśmy, że region L5 drenuje do obszaru miednicy a stamtąd do żyły biodrowej wewnętrznej itd., itd… Jednkaże, co w przypadku zastoju miednicznego (urogenitalnego/rektalnego)?  Czy możliwe jest, że kierunek przepływu krwi odwróci się? Cóż, przynajmniej ciśnienie w tych naczyniach rośnie a to może spowodować zastój od regionu miednicy aż do regionu L5. Herlihy, w swojej publikacji z 1947 (rewizja systemu żylnego) mówi nawet o  bypass’ach z miednicy do kręgosłupa a stamtąd bezpośrednio do wewnątrzczaszkowych (oponowych) zatok żylnych!  Więc, według Herlihy’a możliwe jest, że krew zostanie przesunięta bezpośrednio do kręgosłupa. Batson (1956) opisuje te naczynia krwionośne kręgosłupa jako magazyn żylny.  Jego eksperymenty pokazują, że region miednicy jest zdecydowanie preferowanym regionem dla przesunięcia krwi do kręgosłupa (patrz też Gilbert Breschet 1826). Nie jest konieczne wspominanie, że kiedy krew zostanie przesunięta do żył kręgosłupa, ciśnienie w zatokach oponowych również wzrośnie. W przypadku przetok żylnych, tak jak połączenie pomiędzy zatoką jamistą a splotem skrzydłowym, kiedy przepływ jest utrudniony – wzrost ciśnienia może spowodować symptomy takie jak ból za okiem. Symptom może być w regionie czaszkowym a ból w lędźwiowym.  Początkowa przyczyna problemu jednakże może być zlokalizowana w regionie miednicy.